更新で突然の停止、その理由とは？3級14号の実例から解説⑥
2026年4月24日
みなさん、こんにちは。
本日は、4月17日に掲載したブログの続きについてお話しいたします。
さて、前回は平成26年・平成27年・令和7年の各時点を比較し、本件が本当に「症状固定」といえるのかについて検証を行いました。
実際の検査数値の推移を踏まえると、「症状固定」と評価するには大きな疑問が残る内容であったことは明らかです。
これらの主張に加え、主治医による医師意見書を添えて審査請求を行った結果、結論としては「原処分の取消し」という判断が下されました。
この「原処分の取消し」とは、保険者（日本年金機構）が自らの誤りを認めて判断を変更するのではなく、審査官が当初の処分に明らかな誤りがあると判断し、職権により決定を覆すものです。
この場合、正式な決定書が交付されます。
一方、一般的に多い「原処分の変更」は、保険者が誤りを認めて自ら決定を修正するケースであり、この場合は決定書の交付はなく、保険者からの電話等による説明にとどまることが通常です。
それでは、今回の決定書の中から、特に重要な部分を抜粋してご紹介いたします。
審査官は、これまでの検査数値の推移および医師意見書の内容を踏まえ、当事務所の主張と同様に「症状固定ではない」と明確に判断しました。
加えて、保険者が「経過観察のみで治療が行われていないため症状固定である」と主張した点についても、審査官は次のように述べています。
すなわち、本件のような傷病においては、治療法が確立されていない以上、経過観察が中心となることは当然であり、視力や視野の検査数値の変化等をもとに進行状況を把握していくほかないという判断が示されたものといえます。
今回のように、審査官の判断によって原処分が取り消されるケースは決して多くはありません。
実務上は、審査官が保険者の判断を尊重する傾向も見受けられ、再審査請求に至るケースが大半を占めているのが実情です。
それだけに、本件は適切な主張立証がなされた結果、正当な判断が導かれた事例といえるでしょう。
もっとも、今回のケースに限らず、近時においては3級14号が不支給または停止とされる事例が増加している印象があります。
形式的に「症状固定」と判断するのではなく、個々の症状経過や医学的所見を十分に踏まえた、適正な認定が行われることが求められます。
本日はこの辺で。
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