障害年金専門窓口辰巳社会保険
労務士事務所
TEL:078-935-4765

兵庫県明石市大久保町駅前2-2-5-1103

	面談予約 2024年12月4日 13:00

セルフチェックシート

以下のセルフチェックシートへご記入ください。

・これまでに年金事務所または市役所に相談に行ったことがある※	あるない
・過去に障害年金を請求したことがある※	あるない
・傷病名をお分かりの方はご記入ください
・障害の部位はどこですか※	眼耳言語機能肢体精神呼吸器心臓腎臓肝臓その他
・初めて受診した病院が分かる方はご記入ください
・初めて病院を受診したおおよその時期が分かる方は年月をご記入ください
・初めて病院を受診した年齢をご記入ください
・現在の傷病が原因で労災保険もしくは傷病手当を受けている、または受けたことがある※	受けている受けたことがある受けたことがない
・障害者手帳を持っている※	持っている持っていない申請中
・障害者手帳をお持ちの方は障害等級を選択してください※
・現在生活保護を受給している※	受給している受給していない
・主治医に障害年金について相談したことがある※	あるない
面談方法を選んでください。（リモートでの面談の場合、ご連絡を頂きましたEメールアドレスへミーティングURLをお送りいたします）※	事務所への来所（初回の面談は無料）ご自宅への訪問 (5,000円～正式にご依頼頂いた場合は面談料は頂戴致しません) リモート (Zoomを利用)（初回の面談は無料）

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